Door dna-tests kun je meer te weten komen over erfelijke ziektes in de familie. Maar word je ook gelukkiger van die wetenschap? Wat als je je hele leven dacht dat je ziek zou worden, en je blijkt kerngezond? ‘In één klap ging mijn leven verder na mijn 40ste. Ik had opeens een toekomst.’
— TEKST RENSKE JONKMAN
‘JE MOET ER TOCH NIET AAN DENKEN dat die jongens hetzelfde overkomt?’Af en toe schiet het door Wouters hoofd wanneer hij zijn drie zonen observeert – goedgehumeurde jongens aan het begin van hun pubertijd: wie van hen maakt de meeste kans op een psychische ziekte? Waarom waren ze vanochtend niet hun bed uit te schop- pen, hoort dat gewoon bij hun leeftijd? Vertonen ze de laatste tijd geen vreemd gedrag? Zijn er misschien signalen die hem zijn ontgaan?
De jongens hebben geen idee van de zorgen van hun vader. Vanavond hebben ze niet eens door dat hun vader bestáát, welnee, ze maken zich klaar voor een schoolfeest van het vwo – felgekleurde sneakers worden gestrikt, een hand door de halflange haren ge- haald, gewatteerde jacks haastig dichtgeritst, er moet nog snel ergens een Turkse pizza worden gegeten. Voor de jongste twee broers van 12 jaar oud (een twee-eiige tweeling) en de oudste van 14 is het hun eerste schoolfeest op de middelbare school. Gedachteloos wordt er gedag gezegd, en één voor één verdwijnen de drie broers naar buiten, de koude avond in. Vader Wouter (45, niet zijn echte naam), een energieke en welbespraakte voormalig beleidsmedewerker in Den Haag, is manisch depressief. Ook zijn moeder en zus kampen net als hij met periodes van ongekende energie (manie) en hevige somberte (depressie). Tegelijkertijd komt in de familie van zijn vrouw Dineke (45, evenmin haar eigen naam) schizofrenie voor: onlangs werd Dineke’s broer via een rechterlijke machtiging gedwongen opgenomen in een psychiatrische kliniek. Niet vreemd dus dat deze ouders zich vaker dan gemiddeld afvragen: hoe groot is de kans dat onze kinderen erfelijk zijn belast?
‘’In één klap ging mijn leven verder na mijn 40ste. Ik had opeens een toekomst.”
Opgelucht
‘In het geval van manische depressiviteit of schizofrenie is er sprake van zogeheten multifactoriële overerving’, legt professor Christi van Asperen uit, verbonden als klinisch geneticus aan het Leids Universitair Medisch Centrum. ‘Een combinatie van afwijkende genen én omgevingsfactoren kan maken dat de ziekte aan de oppervlakte komt.’ Bij andere genetische ziekten, zoals bij borstkanker of de ziekte van Huntington (aandoening die bepaalde delen van de hersenen aantast), kan er een dominant gen in het spel zijn: in dat geval heeft ieder kind van de drager altijd 50 procent kans om de ziekte te krijgen.
Het zijn onze genen die alles coderen in het menselijk lichaam: van de kleur van onze ogen, de structuur van onze haren tot de vorm van ons gezicht. De techniek en de snelheid waarmee het geheel van al die twintigduizend afzonderlijke genen – ons dna – in kaart wordt gebracht, is de laatste jaren enorm toegenomen.
Jaarlijks worden er in Nederland honderdduizend dna-testen uitgevoerd. Tot nu toe zijn er ruim vijfduizend genetische ziektes bekend. Steeds vaker blijkt het te gaan om afwijkingen van het dna. ‘Ons dna is een soort kralenketting’, zegt Van Asperen. ‘Onder- hand kunnen we die ketting kraaltje voor kraaltje analyseren. Maar soms ontbreekt er een kraal.’ Wanneer zo’n ontbrekende kraal, een afwijkend gen, wordt gevonden dan heeft dat niet alleen grote consequenties voor de gendrager, maar ook voor de naaste familieleden die kans hebben om dezelfde ziekte te krijgen.
Klinische genetici als Van Asperen houden zich vooral bezig met dna- diagnostiek gericht op duidelijke ziektebeelden, zoals de hersenziekte Huntington of borstkanker. Maar er zijn ook tal van commerciële bedrijfjes in het buitenland, zoals 23AndMe, waar je voor een paar honderd euro je gehele dna kunt laten testen. Via e-mail krijg je een risicoprofiel toegestuurd. Zo kan een man bijvoorbeeld te horen krijgen dat hij een grotere kans heeft prostaatkanker te ontwikkelen ten opzichte van een willekeurige man in de bevolking.
Genetici als Van Asperen hebben hun vraagtekens bij dit soort tests, want: ‘Wat wil of kún je daarmee? Het gaat hier om een risicoverhoging. Moet je je op basis van zo’n uitslag ongerust maken?’ Niet iedereen die een verhoogd risico heeft, wordt immers daadwerkelijk ziek.
Toch kun je ook bij de reguliere dna-test de vraag stellen: nu we meer kúnnen weten, wat levert die wetenschap ons op? Heeft het zin om te weten dat je drager bent van een erfelijke ziekte? Immers: ook als er een afwijkend gen in de familie zit, betekent dat niet automatisch dat elk lid ziek wordt. Maken we ons dan de rest van ons leven niet nodeloos bezorgd? Is de illusie dat je niet erfelijk belast bent in sommige gevallen niet veel heilzamer?
Op tijd
Voordat Dineke en Wouter besloten aan kinderen te beginnen, spraken ze weleens met elkaar over het risico – want tja, wanneer zowel schizofrenie als manische depressiviteit in je familie voorkomt, wat betekenen die twee dan eigenlijk bovenop elkaar? ‘We wilden graag weten in hoeverre onze kinderen erfelijk belast zouden zijn, maar navraag leverde niks op,’ zegt Dineke. ‘Ondanks het gebrek aan cijfers namen we het risico.’ Pas vier jaar later kon een psychiater vertellen dat hun kinderen 4 procent kans hadden op schizofrenie, in plaats van de gangbare 1 procent, hoewel dat cijfer ook nu nog onzeker is.
Sinds enkele jaren nemen de jongens deel aan het BRIDGE-onderzoek, opgezet door dr. Manon Hillegers, kinder- en jeugdpsychiater in het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Tijdens deze studie worden kinderen van ouders waarbij er manische depressiviteit en schizofrenie in de familie voorkomt over een periode van tien jaar onderzocht. Er wordt bloed afgenomen, MRI-scans gemaakt, en gesprekken gevoerd over levensbepalende gebeurtenissen, met als doel om erachter te komen door welke factoren deze psychische ziektes ontstaan en, misschien nog wel belangrijker, wat je kunt doen om dat te voorkomen. Daarnaast wordt er door de polikliniek zorg geboden voor de families. Inmiddels blijkt dat alle drie de broers hoogbegaafd zijn. ‘Een bovenmatige intelligentie komt ook vaak voor bij manische depressiviteit en schizofrenie,’ voegt Dineke er vertwijfeld aan toe.
Dineke en Wouter willen graag weten of hun kinderen erfelijk zijn belast. ‘Het is goed er op tijd bij te zijn,’ zegt Wouter, ‘zodat we snel kunnen ingrijpen en maatregelen kunnen nemen.’ Want hoewel hij zijn ziekte met medicatie en een strak leefpatroon (op tijd naar bed, sporten, gezond eten) redelijk onder controle kan houden, weet hij maar al te goed wat het is om patiënt te zijn. ‘Er zijn wel eens periodes in mijn leven geweest dat ik dacht: ik wil niet meer leven. Het is mooi geweest, als ik me zó door mijn dag moet slepen, dan maar niet. Dat zou de jongens dus ook kunnen overkomen.’
Schuldgevoel
De verwachting is dat dna-onderzoek de komende jaren goedkoper wordt, en dat ook een verwijzing via een specialist niet altijd noodzakelijk is. Klinisch genetici ontwikkelen op dit moment ethische richtlijnen voor dit onderzoek. Vooralsnog, menen ze, dat commerciële onderzoeken niet erg betrouwbaar zijn en dat het bij een negatieve uitslag vaak ontbreekt aan goede medische begeleiding.
Van Asperen: ‘Natuurlijk is het belastend als een erfelijke ziekte in de familie voorkomt, maar we kunnen de familiegeschiedenis niet meer onder tafel vegen – vaak weten mensen ook zonder dna-onderzoek wanneer een ziekte erfelijk is. Wat patiënten wel heel moeilijk vinden is hoé ze het hun kinderen moeten vertellen wanneer die drager van een erfelijk gen blijken te zijn; vaak bestaat er een sterk schuldgevoel.’
De winst van gericht dna-onderzoek is volgens Van Asperen dat onze kennis over sommige genetische ziekten toeneemt – we weten meer over de ontstaanswijze en kunnen op die manier rekenen op een gerichte behandeling. Maar ook het onderscheiden van dragers en niet-dragers van een erfelijk gen waardoor de helft van de mensen gerustgesteld kan worden, ziet zij als een voordeel. Van Asperen hoort het geregeld in haar spreekkamer; patiënten die niet blij zijn met de wetenschap dat ze erfelijk zijn belast, maar opgelucht dat ze in elk geval nog een keuze hebben om extra controles te ondergaan of andere maatregelen te nemen.
Positieve uitslag
Een erfelijk ziekte betekent een zware belasting voor alle familieleden. Maar ook wie jarenlang heeft geleefd met de vrees dat hij de volgende zal zijn die de ziekte krijgt, kan geheel ontregeld raken als hij te horen krijgt dat hij de erfelijke genafwijking níét heeft, zoals in het geval van de ongeneeslijke ziekte van Huntington waarbij delen van de hersenen worden aangetast. Van jongs af aan ging Jacqueline Sonneveld (42) er vanuit dat ze 50 procent kans had om dezelfde lijdensweg als haar inmiddels overleden vader en zus door te maken: vanaf haar 30ste zou ze haar ledematen ongecontroleerd gaan bewegen, daarna verstandelijk achteruit gaan en verlamd raken, met ruim tien jaar later de dood tot gevolg. Tot ze op haar 24ste hoorde dat ze géén drager was van het dominante Huntington-gen.
‘In één klap ging mijn leven verder na mijn 40ste. Ik had opeens een toekomst.’ zegt Jacqueline. ‘Mijn wereld werd plotseling heel groot terwijl ik alleen maar dacht: kan ik dat wel? Mag ik dat wel? En: hoe dan?’ Jacqueline is niet de enige die na een positieve uitslag ontregeld raakte: uit onderzoek van het Steunpunt van Huntington blijkt dat een meerderheid van de patiënten met een gunstige uitslag het moeilijk vindt een nieuwe invulling te geven aan de toekomst. ‘Voor mij was het veiliger om in die afgebakende ruimte van de beperkte tijd te blijven hangen, waarin alles in mijn leven klopte, behalve de toekomst.’ Toch verwachtten de mensen om haar heen dat ze na de positieve uitslag een ommezwaai zou maken – dat ze vanaf nu wél een relatie zou aangaan, dat ze wél die andere baan zou zoeken. ‘Ik was toch niet ziek, zeiden ze, dus waarom maakte ik nou zo veel zorgen? Ik ging in therapie bij het Steunpunt voor Huntington, maar niemand mocht dat weten. Ik vond het echt een afgang voor mijzelf.’
In Nederland lijden circa 1.400 mensen aan de ziekte van Huntington. Naar schatting zijn er daarnaast vier- tot tienduizend mensen die het risico lopen de ziekte te krijgen. Het Huntington-gen werd in 1993 gevonden, waardoor het mogelijk werd met behulp van dna-onderzoek de diagnose met zekerheid te stellen. Hoewel de genetische kennis over deze ziekte enorm is gegroeid, is de juiste medische behandeling in veel gevallen nog altijd niet gevonden. Misschien dat daarom maar 1 op de 10 mogelijke gendragers vraagt om een voorspellend onderzoek. Jacqueline: ‘Aan de ene kant is er veel kennis over dit gen, maar aan de andere kant kan er nog maar weinig met die kennis worden gedaan. Daarom kiezen mensen bij wie de ziekte in de familie voorkomt er liever voor om níet te weten dat ze ziek zijn, zodat ze nog een beetje onbezonnen kunnen leven.’
Die jarenlange onzekerheid of ze erfelijk was belast bleek uiteindelijk doorslaggevend om zich te laten testen. Maar pas na nu, na haar 40ste verjaardag – het moment waarvan ze altijd had gedacht dat ze allang ziek zou zijn geworden – verdween de laatste onzekerheid. Voor die tijd bleef Huntington altijd een onderdeel van haar leven. Hoe vaak had ze haar eigen voorland niet voorbij zien komen – haar vader die zwaar verlamd en psychotisch naar een inrichting werd overgeplaatst, haar zus die op het laatst nog maar veertig kilo woog? ‘Je beseft terdege dat het dezelfde weg is die jij ook kunt bewandelen. En al die jaren heb ik zeker geweten dat ik het ook zou krijgen. Want waarom zou het gen nou juist mij overslaan, waarom mocht ik wél gezond blijven?
Hoewel een geneesmiddel voor Huntington nog altijd niet is gevonden, bestaan voor andere genetische aandoeningen meer medische mogelijkheden. Maar ook al bestaan er gerichte therapieën, zelfs dán nog kan de wetenschap van het dragen van zo’n erfelijk gen belastend zijn. Het vrijkomen van erfelijke informatie kan volgens klinisch geneticus Van Asperen bijvoorbeeld problemen geven bij een jong persoon die een levensverzekering of een arbeidsongeschiktheidsverzekering wil afsluiten: erfelijk belaste patiënten moeten een hogere premie betalen. Van Asperen: ‘Dat is weleens triest – zeker als deze patiënten onder een goede controle staan of kiezen voor een preventieve operatie. Iemand heeft dan bijvoorbeeld net zo veel risico op borstkanker – of soms zelfs nóg minder – ten opzichte van de rest van de bevolking.’ Zo liet Evelijn (25) beide borsten preventief amputeren door middel van een borstbesparende operatie toen ze erachter kwam dat ze – net als haar moeder en twee oudere zussen – drager was van een mutatie in het erfelijk borstkanker-gen. Evelijn was 11 jaar oud toen haar moeder overleed aan eierstokkanker. Alle drie de dochters hadden 50 procent kans op het borstkanker-gen. Haar oudste zus liet zich al op haar 21ste testen, de middelste ‘vond het een beetje eng’. Evelijn: ‘Ze dacht: als ik het niet test, dan bestaat het tenminste ook niet.’ Toch werd juist bij die middelste zus vier jaar geleden een knobbeltje in haar borst gevonden, inclusief uitzaaiingen, en moest ze halsoverkop haar borsten laten amputeren – ook zij bleek drager van het borstkanker-gen.
Komt een vrouw bij de dokter
Voordat Evelijn besloot zich op haar 23ste te laten testen, leek het haar beter om eerst samen met haar vriend een huis te kopen. ‘Daarvoor moest ik natuurlijk een levensverzekering afsluiten, maar ik had gehoord dat ze nog weleens heel moeilijk kunnen doen als je erfelijk bent belast. Idioot natuurlijk, want op die manier word je dubbel gestraft.’ Erfelijke informatie kan inderdaad problemen geven: bij het afsluiten van een levensverzekering boven de twee ton en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen hoger dan 32 duizend euro ben je verplicht antwoord te geven of er een erfelijke aan- doening in de familie voorkomt. Meteen na de koop liet Evelijn zich op het gen testen, en net als haar zussen en moeder bleek zij drager te zijn. In de jaren voor de test wilde ze haar borsten nooit laten weghalen – ‘Ik heb cup D.’ En ook haar vriend had zo zijn twijfels, geeft ze eerlijk toe. ‘Mijn vriend is echt een borstenman, als hij borsten op televisie ziet dan zie je zijn ogen al gáán.’ Maar nadat ze samen de film Komt een vrouw bij de dokter hadden bekeken kwamen ze tot de conclusie dat zo’n amputatie toch maar moest gebeuren. Of zoals haar vriend zei: ‘Ik heb je liever met wat minder mooie borsten dan dat ik je moet missen als je 35 bent.’
Zorgen
Uiteraard had Evelijn liever het gen niet gehad, maar tegelijkertijd noemt ze het een voorrecht dat ze nu eindelijk wíst dat ze drager was van het gen – zij kon er iets aan laten doen. Evelijn: ‘Als ik het niet had geweten dan had ik over tien jaar een heel mooi ge- zinnetje gehad en was ik misschien kort daarna overleden.’ Want een gezin wil ze, het liefst twee kinderen, en ze heeft er alle vertrouwen in dat de medische wereld tegen de tijd dat haar kinderen volwassen zijn een oplossing heeft gevonden tegen kanker. Embryoselectie (waarbij alleen een embryo zonder erfelijke afwijking in de baarmoeder wordt geplaatst) ziet ze niet zitten: ‘Dan moet je het traject in van hormonen slikken, daar heb ik absoluut geen zin in. Er zijn ook mensen met hartaandoeningen die een grote kans hebben dat aan hun kinderen door te geven. Gaan zij ook over tot embryoselectie? Trouwens, wie kan mij garanderen dat mijn kinderen überhaupt gezond zijn?’
Vooralsnog hebben de ouders Dineke en Wouter goede hoop dat hun vier jongens gezond zijn, maar desondanks houden ze de kinderen de komende jaren goed in de gaten. Door vroege signalering van symptomen van schizofrenie of manische depressiviteit, en snelle toepassing van medicatie, kan er volgens hen een hoop leed in de toekomst worden voorkomen. Dineke: ‘We praten daar ook vaak over met onze kinderen, proberen daar heel open in te zijn. Bijvoorbeeld door ze iets te leren over de effecten van drugs en alcohol en dat zíj daar misschien gevoeliger voor zijn dan andere kinderen van hun leeftijd.’ Wouter: ‘Ik vind het moeilijk hoor. Als je 12 bent dan moet je natuurlijk niet te veel met dit soort zaken bezig zijn. Ik wil de kinderen niet in de nek lopen hijgen met goede bedoelingen.’ Ook over zijn eigen depressiviteit en zelfmoordgedachten praat hij liever niet met de kinderen. ‘Waar ik veel moeite mee heb, is dat zíj zich dan zorgen gaan maken over mij,’ zegt Wouter. ‘Zoals de jongste, die een tijd geleden bezorgd aan me vroeg: ‘Heb je wel goed geslapen?’ We moeten de rollen niet gaan omdraaien.’ Terwijl Dineke zich verheugt op de pubertijd van de jongens, heeft Wouter daar iets meer moeite mee: ‘Natuurlijk heeft ook deze leeftijd zo zijn leuke kanten, maar verheugen? Ik leef liever met de dag dan dat ik een paar jaar vooruit kijk.’
DNA-onderzoek: nu en in de toekomst
Ieder mens heeft ongeveer twintigduizend genen die zijn gelegen op het DNA.Steeds meer erfelijke ziektes blijken te worden veroorzaakt door een afwijkend gen. Zo’n genzit in alle cellen van het lichaam, dus ook in de eicel en de zaadcel van de ouders en wordt op die manier doorgegeven aan een volgende generatie. Met het huidige DNA-onderzoek worden dragers en niet-dragers van een bepaald gen geïdentificeerd.Een bezoek aan een klinisch geneticus vindt pas plaats na verwijzing van huisarts of specialist nadat is vastgesteld dat er mogelijk een erfelijke ziekte in de familie voorkomt. Ouders met een kinderwens kunnen gebruik maken van preconceptiezorg: er wordt dan gekeken welke ziektes er in de familie voorkomen zodat er een gerichte DNA-test kan worden aangeboden. Op basis hiervan kan embryoselectie of prenatale diagnostiek (onderzoek tijdens de zwangerschap) worden voorgesteld. Nederland kent negen klinisch genetische centra waar onderzoek wordt gedaan naar DNA afwijkingen, elk jaar komen er zo’n acht tot tien nieuwe medisch specialisten bij.
Terwijl het DNA-onderzoek zich nu nog beperkt tot het aflezen van de genetische code, zal in de toekomst de nadruk komen te liggen op de functie van de genen. Medicijngebruik kan dan bijvoorbeeld worden aangepast aan de specifieke DNA-volgorde van ieder mens. Hierdoor worden behandelingen verbeterd.
Dit artikel is gepubliceerd in Volkskrant Magazine.
